Stammdaten

Zum Schutz Ihrer Daten wird dieses Formular PGP-verschlüsselt an uns übertragen.

Um Wartezeiten zu minimieren, aber auch damit wir uns auf Ihren Besuch gut vorbereiten können, bitten wir Sie dieses Formular nach Möglichkeit vor Ihrem erstmaligen Besuch in unserer PRAXIS 1140 auszufüllen.
Bei Ihrem Ersttermin bitten wir Sie, Ihre E-Card wie auch allfällig vorhandene Vorbefunde mitzunehmen. Überlegen Sie sich überdies vorab, welche Anliegen Sie besprechen bzw. abklären wollen.
Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Ihr Nachname*

Ihr Vorname*

Ihre Sozialversicherungsnummer (10-stellig)*

Sprache
deutschenglisch

Geschlecht*
WeiblichMännlichNon-BinärInterkeine Angabe

Zugewiesenes Geschlecht bei der Geburt (nur falls abweichend)
WeiblichMännlichInter

Geburtsdatum* (im Format DD.MM.JJJJ)

Ihre Telefonnummer* (beginnend mit +43…)

Ihre E-Mail-Adresse*

Versicherung / Krankenkasse*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Ihr Anliegen*
Beratung/DiagnostikWeiterbehandlungBefundbericht (innerhalb des von uns abgedeckten Leistungsspektrums)

Körperliche Erkrankungen

Vorbestehende Medikamente

Allergien*
Keine AllergienAllergien nicht bekanntfolgende Allergien:

Allergien

Hausärzt:in (nach Möglichkeit ausfüllen)

Anmerkungen

Termine im Namen Dritter können aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen ausschließlich beim Vorliegen einer Erwachsenschutzvertretung in medizinischen Belangen bzw. bei einer entsprechenden Vollmacht der betroffenen Person vereinbart werden. Das entsprechende Dokument ist uns per E-Mail an ordination@praxis-1140.at im Vorfeld des Termins zu übermitteln.

Bitte beachten Sie vor Ihrem Besuch bei uns unser angebotenes Leistungsspektrum, unsere Absageregelung, unsere Datenschutzerklärung und die weiteren Hinweise.

Wir freuen uns, Sie schon bald in unserer Praxis begrüßen zu dürfen!
Mit freundlichen Grüßen,
Dr. Antonia Pfretschner und Ihr Ordinations-Team

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